1.

　　HPV是一种古老的病毒

　　先来看一组宫颈癌的数据。全世界每年约有40万至50万名女性患上宫颈癌，死亡人数超过20万人。根据世界卫生组织的报告，宫颈癌在发展中国家的发病率更高，其中，中国是宫颈癌高发大国，每年约有十几万新增病例。而在预防和筛查都做得比较好的美国，宫颈癌在女性恶性肿瘤的发病率及死亡率排行榜上均已跌出前十位。

　　可以肯定的是，宫颈癌诊断和治疗的进展，很大程度上取决于良好的筛查管理，以便发现可能发展为宫颈癌的癌前病变。由于发现了导致宫颈癌的人乳头状瘤病毒，即HPV，德国人哈拉尔德·楚尔·豪森获得了2008年诺贝尔奖。

　　HPV是一种新病毒吗？事实上，HPV是一直就存在的古老病毒，它的大家族里有100多个兄弟姐妹，其中有几个会诱发细胞恶变。科学家和医学专家们已经发现并标记了这几个致癌的“坏孩子”——“高危型HPV”。医院的宫颈病变筛查就包括这些“高危型HPV”，只要定期筛查就不会漏掉它们。

　　男性不会得宫颈癌，但可能面临着阴茎癌、口腔癌、肛门癌等疾病的威胁，而这些肿瘤也与HPV有密切的关系。所以，在国外符合条件的男性也可以打HPV疫苗。

　　2.

　　八成女性能自体清除感染

　　在体检或去妇科门诊检查时，不少女性会进行宫颈HPV检测。拿到检查报告，若上面注明“阳性”时，问题就来了：“我是不是得了宫颈癌？我该怎么办？”

　　妇科专家认为，感染了HPV并不意味着得了宫颈癌。性生活比较活跃的年轻女性，宫颈感染HPV的累积终生感染率高达40%，但80%的女性在感染后8个月至10个月会自动清除病毒。只有持续感染高危型HPV，才会导致女性的宫颈癌患病风险增加。

　　持续感染高危型HPV虽然风险增加，但距离导致宫颈癌还有漫长的路途。一般认为，即使HPV感染已导致了宫颈上皮内瘤变，距离发展成真正的宫颈癌还有10年时间。所以，诊断了持续感染高危型HPV，相当于锁定目标，及时干预即可。

　　高危型HPV中有几个型的病毒最“坏”。目前检测到的高危型HPV常见的有13种至18种，其中HPV16和HPV18致癌性最强且不易清除，要引起高度重视。另外，随着年龄的增长，人体清除病毒的能力会下降，因此年龄较大者若持续感染高危型HPV要提高警惕。

　　3.

　　女性单纯感染不必特殊治疗

　　已经明确的HPV病毒感染主要途径是通过多种形式的性行为进行传播的，原因是HPV具有嗜上皮性，它一般只存活在人的皮肤黏膜上皮细胞里。女性阴道为复层鳞状上皮，对HPV有特异的亲和力，而宫颈的一个特殊部位——医学上称之为鳞-柱交界移形带，则是HPV最喜欢驻留并生根发芽的地方。

　　在什么情况下HPV不易被自身清除？前文中说了，HPV有很多型，一个人可能感染一个型或几个型。如果在短时间内被很多型感染了，身体的免疫力应对不暇，就像突然被很多敌人包围了，打不过来或不知道打哪个好。这种情况下，有一些病毒就会趁机生存下来，形成HPV持续感染。

　　那么，在短时间内怎么会感染多型HPV？大多数是因为在一段时间内有多个性伴侣或性伴侣有多个性伴侣，感染多型HPV的风险就比常人高出许多。一定要说明的是，这种情况并不绝对，一对性伴侣也可能有多型及持续HPV感染的风险。另外，人体免疫力的强弱也很重要。心情不好、熬夜、营养不良等都会降低免疫力，导致对抗病毒的战斗力下降。

　　目前，治疗HPV还没有特效药物。30岁以下年轻女性的一过性感染，一般可在一至两年内被自行清除。所以我们认为除了培养良好的生活方式和心态外，年轻女性的单纯HPV感染是不需要昂贵的药物治疗的，主要是随访观察，必要时进行阴道镜检查。对于30岁以上持续高危型HPV感染者，治疗主要是针对HPV引起的宫颈病变而不是病毒本身，比如通过锥切或环形电切(LEEP手术)治疗中度或重度癌前病变。

　　4.

　　疫苗不是防癌“保险”

　　近期，很多女性都在议论HPV疫苗。一位年轻的宫颈癌患者来门诊询问要不要给她7岁的女儿打疫苗;年过五旬的没有宫颈癌病史的患者也来询问该不该打疫苗。下面，就来讲讲关于HPV疫苗的几个问题。

　　1、所谓宫颈癌疫苗，我个人认为称为“HPV疫苗”更合适。因为疫苗实际上是根据与宫颈癌发生最密切相关的HPV16、18型来研制的，大约有70%的宫颈癌是由于HPV16、18型的持续感染引起的。2017年底上市的二价疫苗即为抗HPV16型、18型，2018年初上市的四价疫苗为抗HPV16型、18型、6型、11型。其中，6型和11型属于低危型，跟外生殖器尖锐湿疣等良性病变相关，这两型虽属低危型，但比较常见。

　　2、什么时候接种疫苗？对于二价疫苗，我国建议接种人群为9岁至25岁女性，尚未开始性生活之前接种效果最好，接种间隔时间为0、1、6个月，共3剂;对于四价疫苗，我国建议接种人群为20岁至45岁女性，接种间隔时间为0、2、6个月，共3剂。45岁以上女性根据临床研究结果来看，也可以接种四价疫苗。研究数据表明，再次的疫苗接种严重不良反应并没有明显增加且能产生明显的抗体效应。也就是说，如果年轻女性接种了二价疫苗，到了三四十岁，也可以选择接种四价疫苗。

　　3、已经感染了HPV病毒，接种还有效吗？由于目前的疫苗是针对HPV病毒的预防，无法杀死已经感染的上皮细胞。这时接种疫苗对于已经存在的HPV感染和宫颈病变无效，需要采用其他临床方法进行诊断和治疗。

　　4、怀孕可不可以打HPV疫苗？由于HPV疫苗是病毒样颗粒，本身没有传染性，现有研究没有显示HPV疫苗有增加胎儿畸形的风险，但由于并没有大规模的临床试验数据，所以不建议在妊娠期间接种，完成接种后可妊娠。若在接种疫苗后发现怀孕，也不建议流产，停止尚未完成的疫苗注射并继续妊娠即可。

　　5、接种了疫苗就不会患宫颈癌？不是。与宫颈癌相关的高危型病毒有13种类型，包括HPV16型、18型、31型、33型、35型、39型、45型、51型、52型、56型、58型、59型、68型。目前的二价和四价疫苗，只包括跟宫颈癌最密切相关且最常见的两个高危型病毒，且这种保护不能持续终身。另外，我们在临床上也见到过HPV检测结果呈阴性的宫颈癌患者，病因未明。也就是说，一部分宫颈癌是与HPV感染无关的。

　　总之，接种HPV疫苗确实可以降低人群的宫颈癌发病率，但不论是否接种过HPV疫苗，女性仍然需要按规范流程进行宫颈细胞学和HPV筛查，不让疾病有可乘之机。

　　医师释疑

　　九价HPV疫苗

　　有必要等吗？

　　目前国外上市的最新HPV疫苗为九价疫苗，除了HPV16型、18型、6型、11型，也涵盖了对HPV31型、33型、45型、52型、58型的预防作用，接种年龄及人群为9岁至26岁女性和男性。

　　一般认为，已经完成3个疗程二价或四价疫苗接种的女性，不推荐常规接种九价疫苗，这主要是出于卫生经济学，即成本及所产生效益的考虑。与其等九价疫苗进入国内，从疾病防控的角度来讲，建议优先考虑接种二价或四价疫苗。(作者：北京安贞医院妇产科主任医师/教授)